LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad crónica que implica un trastorno del movimiento que afecta a diversas partes del cuerpo; aparte de las alteraciones motoras, tiene también repercusiones en los procesos cognitivos, emocionales, conductuales y sociofamiliares del paciente.

La EP se desencadena principalmente como consecuencia de la muerte paulatina de neuronas dopaminérgicas de la parte compacta de la sustancia negra (SNc). Desde un punto de vista anatómico, el sello de la EP es la existencia, en las neuronas que sobreviven, de inclusiones proteínicas en el citoplasma (cuerpos de Lewy) y de neuronas distróficas (neuritas de Lewy), debido a la acumulación anómala de la proteína alfa-sinucleína. Las investigaciones más recientes aportan evidencias claras de que esta proteína puede estar directamente relacionada con el desarrollo de la EP.

Aunque este proceso neurodegenerativo no está limitado al circuito dopaminérgico (también se ven afectados sistemas noradrenérgicos, serotoninérgicos y colinérgicos), la mayor parte de los estudios experimentales se han centrado en los efectos de la reducción de dopamina (DA) en los GB).

LOS GANGLIOS BASALES

Los ganglios basales (GB) son un conjunto de núcleos localizados en la región medial y basal de los hemisferios cerebrales y el mesencéfalo, e implicados en el control del movimiento. Estos núcleos, junto al cerebelo, el tálamo motor y la corteza frontal, forman un complejo sistema que funciona de manera global para garantizar la organización y ejecución de patrones normales de movimiento.

Esta figura muestra un esquema actualizado con las principales entradas-salidas de los GB, así como sus principales conexiones internas y los distintos neurotransmisores utilizados (no se indican los tipos de interneuronas ni las conexiones que existen dentro de cada núcleo).

Las conexiones dopaminérgicas que la SNc envía a todas las regiones de los GB tienen un papel modulador que está directamente implicado en mantener la estabilidad y la capacidad de integración de estos núcleos. El proceso neurodegenerativo que se produce en la EP disminuye paulatinamente las concentraciones de DA y, por lo tanto, la capacidad de gestionar adecuadamente los patrones motores que son procesados por los GB. 

SINTOMATOLOGÍA

La clasificación clásica de la sintomatología de la EP, que establecía una sintomatología mayor y una sintomatología menor, va quedando en cierto desuso, adquiriendo mayor importancia desde el punto de vista taxonómico la agrupación de síntomas en síntomas premotores, síntomas motores y síntomas no motores.

· Los síntomas premotores son un amplio conjunto de síntomas previos a las manifestaciones clásicas de la patología (temblor, bradicinesia), de naturaleza no motora y que pueden preceder en años a la aparición de los síntomas cardinales, siendo por ello importantes para el diagnóstico precoz:

• Disfunción olfativa: hiposmia, anosmia.
• Alteraciones en la percepción visual: dificultades discriminación colores.
• Disfunciones autonómicas: hipotensión ortostática, estreñimiento, alteraciones cardiacas (aumento variabilidad ritmo cardiaco).
• Alteraciones fase del sueño: desaparece la clásica atonía muscular fisiológica REM, permitiendo ejecutar movimientos relacionados con el contenido de los sueños, en ocasiones bruscos.
• Algunas manifestaciones neuropsiquiátricas: depresión.

· Los síntomas motores destacan por la importancia de la fisioterapia en su tratamiento. Son el temblor, la bradicinesia/acinesia, la rigidez, la inestabilidad postural y las alteraciones en la marcha.

· Otros síntomas pueden ser no más que derivaciones de los síntomas cardinales (disfonía, micrografía, pérdida de expresividad en el rostro o facies de máscara, disfagia) o bien no ser derivados de las deficiencias motoras. Estos últimos (alteraciones del sueño, síntomas autonómicos, síntomas gastrointestinales, dolor y parestesias, pérdida de peso, fatiga, seborrea e incluso alteraciones neuropsiquiátricas) son importantes en el diagnóstico diferencial de la EP con otros parkinsonismos.

DIAGNÓSTICO

No hay ninguna prueba específica o examen que pueda ser utilizado para identificar la EP, por lo que puede ser difícil de diagnosticar en las fases iniciales. El diagnóstico se suele realizar basándose en su historia clínica y un examen neurológico y físico. Las pruebas de imagen no aportan datos diagnósticos, pero permiten excluir otras causas de síndrome parkinsoniano, como hidrocefalias, tumores o lesiones vasculares.

Para proseguir en el estudio y el consecuente tratamiento del paciente parkinsoniano, conviene utilizar diferentes escalas de valoración como son:

· Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS).

· Clasificación por Estadíos de Hoehn y Yahr.

· Escala de Actividades de la Vida Diaria de Schwab & England.

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR

Tratamiento médico-quirúrgico

A pesar de haber alcanzado un gran desarrollo con multitud de fármacos y técnicas quirúrgicas todavía distancia mucho de ser el ideal ya que la enfermedad sigue siendo incurable, todas las intervenciones tienen un efecto sintomático y su efectividad disminuye con el paso del tiempo.

Actualmente las principales líneas de tratamiento médico-quirúrgico se enfocan desde tres perspectivas:

· Tratamiento sintomático.

· Neuroprotección.

· Neurorrestauración.

Terapia ocupacional

La actividad que desarrolla el terapeuta ocupacional tiene como objetivo reducir la discapacidad y el impedimento producido por la enfermedad, mejorando la movilidad y las habilidades motoras del individuo, así como sus posibilidades de desempeñar actividades de la vida diaria. El terapeuta ocupacional utiliza el entorno para ayudar a la persona a adquirir las destrezas y actitudes necesarias para desarrollar las tareas cotidianas requeridas y conseguir el máximo de autonomía e integración.

Psicología y psiquiatría

La intervención psicológica y psiquiátrica desempeña un papel esencial en la evolución del tratamiento de las enfermedades crónicas y de los cuidados paliativos. El reconocimiento del valor de la interacción entre los síntomas psicológicos y físicos ha dado lugar al desarrollo de un enfoque multidisciplinario.

Utilizando el Inventario Neuropsiquiátrico, se puede observar que más del 60% de los pacientes con Parkinson tienen algún síntoma psiquiátrico y que las alteraciones más frecuentes son la depresión y las alucinaciones.

Logopedia

El tratamiento logopédico se centra en lograr una mejora de los componentes del habla y deglución alterados, así como de potenciar al máximo aquellas habilidades conservadas. 

Nutrición

Los factores asociados con la dieta pueden ser relevantes en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, por lo que en ocasiones es necesario consultar a un nutricionista. Por ejemplo, la ingesta de proteínas interfiere en la absorción de la levodopa; la vitamina B6 es necesaria para la covnersión de levodopa en dopamina,…

Asistencia social

Los trabajadores y asistentes sociales se ocupan del comportamiento, las emociones humanas y las interacciones sociales, ofreciendo una amplia variedad de asistencia y consejo.

Es necesario educar y asistir a los pacientes y a sus familiares, orientarlos hacia fuentes de apoyo, centros, asociaciones, grupos de asistencia, así como también valorar la necesidad y opciones de residencias y centro de día.

Más adelante hablaré en este apartado sobre las opciones de tratamiento de la fisioterapia en la EP.

BIBLIOGRAFÍA

Cudeiro FJ. Reeducación Funcional en la enfermedad de Parkinson: una introducción a las terapias de apoyo. 2ªEd. Elsevier; 2015.